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姚芳委員：

您提出的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保現(xiàn)象治理的提案》收悉，現(xiàn)將辦理情況和辦理結(jié)果答復(fù)如下：

收到您的建議案后，市醫(yī)保局牽頭會(huì)同市衛(wèi)健委、市公安局等有關(guān)部門，對(duì)建議案進(jìn)行了專題研究會(huì)辦，您的建議對(duì)于維護(hù)我市醫(yī)保基金安全，落實(shí)醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治有較好的促進(jìn)作用，針對(duì)其中的建議，我們采納了四條、落實(shí)了四條，具體情況如下：

一、關(guān)于加大醫(yī)保基金管理監(jiān)督力度方面

2025年，市醫(yī)保局在《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<關(guān)于開展江蘇省醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作>的通知》《宿遷市2025年度醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作方案》中將“掛床”騙保、“虛假檢查”等違法造成醫(yī)?；饟p失、騙取醫(yī)?；鸬男袨樽鳛橹攸c(diǎn)監(jiān)督檢查內(nèi)容，在2025年大力開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作中，市醫(yī)保局按照上述文件要求，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1695家，查處違法違規(guī)金額3901.17萬元，其中醫(yī)?；鸨窘?/span>2936.97萬元，罰金964.20萬元。

二、關(guān)于加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)犯罪預(yù)防工作方面

（一）增加欺詐騙保行為的懲處力度。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，從嚴(yán)從重查處，2025年以來，全市共解除醫(yī)保協(xié)議9家，行政處罰4起，中止醫(yī)保協(xié)議52家。對(duì)于滿足中止、解除醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議管理，絕不姑息遷就；對(duì)于社會(huì)影響較大、符合立案條件的案件，及時(shí)啟動(dòng)行政立案程序，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療領(lǐng)域行業(yè)培訓(xùn)。一方面，醫(yī)保部門以4月醫(yī)?；鹦麄髟聻樽ナ?，通過微信公眾號(hào)、局網(wǎng)站等線上形式結(jié)合各個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的窗口、大屏、展板等途徑，從醫(yī)保政策、基金監(jiān)管、線索舉報(bào)、典型案例角度對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行全覆蓋式地普法教育和行業(yè)培訓(xùn)，提高全體從業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力；另一方面，在開展執(zhí)法檢查的過程中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員結(jié)合查處的違法違規(guī)案例進(jìn)行面對(duì)面宣傳、講解，提高宣傳效率。

三、關(guān)于強(qiáng)化多部門協(xié)同治理方面

2025年以來，市醫(yī)保局會(huì)同市法院、市檢察院、市公安局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局等8個(gè)部門印發(fā)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<關(guān)于開展江蘇省醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作>的通知》，按照職責(zé)分工，共同推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作到邊到底、抓緊抓實(shí)，落實(shí)“行行銜接”“行刑銜接”“行紀(jì)銜接”要求，市醫(yī)保局累計(jì)向衛(wèi)健部門移送線索2起、向市場(chǎng)監(jiān)管部門移送線索1起、向市公安部門移送涉嫌欺詐騙保線索3起、向市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送線索4起。與民政等部門加強(qiáng)溝通協(xié)作，按月獲取死亡人員信息數(shù)據(jù)，建立死亡人員信息臺(tái)賬，對(duì)疑似冒用死亡人員騙取醫(yī)?；鸬那闆r開展走訪調(diào)查，截至目前，已對(duì)第一批次涉及違規(guī)使用的醫(yī)?；疬M(jìn)行追繳共計(jì)2.45萬元，追回率100%。

四、關(guān)于積極開展社會(huì)普法宣傳方面

3月29日，市醫(yī)保局召開宿遷市醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布會(huì)，向全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“亮家底”。將績(jī)效評(píng)價(jià)與年度評(píng)估相呼應(yīng)，突出結(jié)果運(yùn)用，評(píng)價(jià)結(jié)果在局網(wǎng)站公示，形成激勵(lì)宣傳導(dǎo)向。今年不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)110家，其中一級(jí)以上醫(yī)院4家（另有衛(wèi)生室2家，門診部24家，藥店80家）。2025年4月，制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳月活動(dòng)方案，通過網(wǎng)站、微信公眾號(hào)發(fā)布醫(yī)保政策法規(guī)、典型案例，組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極學(xué)習(xí)、主動(dòng)轉(zhuǎn)發(fā)，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法律意識(shí)，推動(dòng)形成全社會(huì)共同關(guān)注、支持、參與基金監(jiān)管的輿論氛圍。請(qǐng)您關(guān)注“宿遷醫(yī)?！惫娞?hào)，動(dòng)態(tài)了解相關(guān)政策和基金監(jiān)管做法的成效。

                                  宿遷市醫(yī)療保障局

                 2025年6月30日