宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

第一條  為了進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《江蘇省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  本實(shí)施細(xì)則適用于宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：職工醫(yī)保）參保人員，在門(mén)診就診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)以及個(gè)人賬戶(hù)的管理。

第三條  醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門(mén)診保障的政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

財(cái)政部門(mén)依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好基金的財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第四條  在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的普通門(mén)診費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。

第五條  參保人員普通門(mén)診就診累計(jì)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

第六條  職工普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例按照以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）為70%；

（二）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%；

（三）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。

退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第七條  普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元。

第八條  市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及醫(yī)?；鹬Ц赌芰?，調(diào)整政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。

第九條  按照全省統(tǒng)一的門(mén)診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┲贫戎鸩揭?guī)范門(mén)診慢特病病種范圍，原則上不再自行增加門(mén)診慢特病病種，逐步實(shí)現(xiàn)符合規(guī)定的門(mén)診慢特病保障由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

第十條  本市范圍內(nèi)原有職工門(mén)診慢性病病種范圍和待遇政策暫時(shí)保持不變，門(mén)診慢性病年度最高支付限額計(jì)入門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額。

原有門(mén)診慢性病患者在原門(mén)診慢性病年度最高支付限額內(nèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按90%比例報(bào)銷(xiāo)政策范圍內(nèi)費(fèi)用；超出原門(mén)診慢性病年度限額的門(mén)診費(fèi)用，按照門(mén)診統(tǒng)籌保障待遇執(zhí)行。

原則上不再認(rèn)定新的職工門(mén)診慢性病人員，統(tǒng)一執(zhí)行門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第十一條  執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診特殊病保障政策。本市范圍內(nèi)原門(mén)診特殊病病種與省統(tǒng)一門(mén)診特殊病病種一致的，待遇標(biāo)準(zhǔn)低于住院待遇標(biāo)準(zhǔn)，按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。待遇標(biāo)準(zhǔn)高于住院待遇標(biāo)準(zhǔn)的，按照原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。全省統(tǒng)一門(mén)診特殊病病種范圍之外的本市原有門(mén)診特殊病病種繼續(xù)保留，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照不低于住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。門(mén)診特殊病和住院共用年度支付限額。

第十二條  在職職工個(gè)人賬戶(hù)每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%執(zhí)行，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶(hù)每月按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入。

退休人員個(gè)人賬戶(hù)按照省規(guī)定的額度計(jì)入。

第十三條  調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員待遇。

第十四條  個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

第十五條  個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于支付以下范圍的費(fèi)用：

（一）支付在本省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用。

（二）繳納參保人員本人參加本省職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（大病保險(xiǎn)）、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費(fèi)、職工醫(yī)保參保人員享受退休人員醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限不足時(shí)的一次性躉交職工醫(yī)保費(fèi)，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

（三）購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第十六條  個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第十七條  個(gè)人賬戶(hù)余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和按照相關(guān)規(guī)定繼承。

第十八條  參保人員及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用，可以使用參保人員醫(yī)保憑證（社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等）結(jié)算個(gè)人賬戶(hù)。

第十九條  參保人員及其配偶、父母、子女參加個(gè)人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定劃扣或者使用醫(yī)保憑證結(jié)算。

第二十條  推進(jìn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外工作人員以及按照規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷(xiāo)。

未辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用支付比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。因突發(fā)急、危、重病搶救或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為必須立即治療，就近在非參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，不降低支付比例。

第二十一條  “互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療服務(wù)按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。

第二十二條  推進(jìn)門(mén)診支付方式改革，探索按人頭包干結(jié)合門(mén)診病例分組（APG）等付費(fèi)方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第二十三條  創(chuàng)新門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

第二十四條  加強(qiáng)醫(yī)保基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個(gè)人賬戶(hù)套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。強(qiáng)化醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門(mén)診過(guò)度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。

第二十五條  本實(shí)施細(xì)則自2025年3月1日起施行，有效期至2030年2月28日。2025年1月1日至2025年2月28日期間，參照本辦法執(zhí)行。

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