宿退役軍人規(guī)〔2025〕1號

各縣（區(qū)）退役軍人事務(wù)局、財政局、衛(wèi)生健康局、醫(yī)療保障局，市各開發(fā)區(qū)（新區(qū)）財政局、政法和社會管理辦公室（社會事業(yè)局）：

現(xiàn)將修訂后的《宿遷市部分享受國家定期撫恤補(bǔ)助優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補(bǔ)充保險實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

宿遷市退役軍人事務(wù)局        宿遷市財政局 

宿遷市醫(yī)療保障局         宿遷市衛(wèi)生健康委

2025年2月18日

（此件公開發(fā)布）

宿遷市部分享受國家定期撫恤補(bǔ)助優(yōu)撫對象住院補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法

第一條 為進(jìn)一步健全享受國家定期撫恤補(bǔ)助優(yōu)撫對象多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》《江蘇省優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》（蘇退役軍人規(guī)〔2024〕1號）《宿遷市醫(yī)療保障辦法》（宿政規(guī)發(fā)〔2023〕19號）和《宿遷市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實(shí)施辦法》（宿政規(guī)發(fā)〔2022〕12號）等規(guī)章、文件，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市戶籍且領(lǐng)取國家定期撫恤補(bǔ)助的部分優(yōu)撫對象（以下簡稱優(yōu)撫對象）住院醫(yī)療補(bǔ)充保險管理適用本辦法。

第三條 本辦法所稱的優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補(bǔ)充保險是指經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等補(bǔ)償后，對合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用剩余部分，以及醫(yī)保規(guī)定目錄范圍外合理且必須的自費(fèi)費(fèi)用進(jìn)行再保障的商業(yè)補(bǔ)充保險。

第四條 領(lǐng)取國家定期撫恤補(bǔ)助的部分優(yōu)撫對象包括下列人員：（一）殘疾軍人；（二）在鄉(xiāng)復(fù)員軍人；（三）參戰(zhàn)退役軍人；（四）參加核試驗(yàn)退役軍人；（五）帶病回鄉(xiāng)退伍軍人；（六）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬；（七）年滿60周歲烈士老年子女；（八）傷殘民兵民工。

第五條 退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補(bǔ)充保險管理工作。

財政、醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門按照各自職責(zé)，配合做好優(yōu)撫對象住院醫(yī)療保險管理工作。

第六條 優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補(bǔ)充保險籌資標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年300元標(biāo)準(zhǔn)籌集。根據(jù)保費(fèi)使用及經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況，籌資標(biāo)準(zhǔn)可在下一保險年度適當(dāng)調(diào)整。

第七條 縣（區(qū)）財政可統(tǒng)籌使用中央、省下達(dá)的重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)和重點(diǎn)優(yōu)撫對象自然減員結(jié)余的撫恤補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，也可通過福彩公益金、社會募集資金等方式籌集資金，不足部分由縣（區(qū)）財政承擔(dān)。重點(diǎn)優(yōu)撫對象不承擔(dān)住院醫(yī)療補(bǔ)充保險的資金籌集。

第八條 優(yōu)撫對象住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保等補(bǔ)償后的剩余部分，醫(yī)保規(guī)定目錄范圍內(nèi)的自付費(fèi)用和3000元以下醫(yī)保規(guī)定目錄范圍外合規(guī)且必須的自費(fèi)費(fèi)用按85%比例理賠，理賠年度設(shè)一次免賠額200元，年度最高賠付額1萬元。3000元以上醫(yī)保規(guī)定目錄范圍外合規(guī)且必須的自費(fèi)費(fèi)用實(shí)行按比例分段賠付， 3000元（含）以上至10000元部分按65%比例理賠，10000元（含）以上按55%比例理賠，年度限額2萬元。

第九條 優(yōu)撫對象由縣（區(qū)）退役軍人事務(wù)部門統(tǒng)一投保，當(dāng)年新審批通過的優(yōu)撫對象以審批通過時間起始作為投保對象，享受保險待遇。

第十條 縣（區(qū)）退役軍人事務(wù)部門應(yīng)當(dāng)為一至六級殘疾軍人集中購買省市醫(yī)保部門指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)保險組成的多層次醫(yī)療保障。購買普惠性商業(yè)補(bǔ)充保險投保所需費(fèi)用從優(yōu)撫資金中統(tǒng)籌安排。一至六級殘疾軍人醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的自付費(fèi)用由屬地優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金全額補(bǔ)助，醫(yī)保目錄范圍外合規(guī)且必須的自費(fèi)費(fèi)用由本辦法進(jìn)行理賠。

第十一條 優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補(bǔ)充保險通過公開招標(biāo)方式確定中標(biāo)商業(yè)保險公司（簡稱“承保機(jī)構(gòu)”），一次中標(biāo)承保周期為3年。

第十二條 縣（區(qū)）退役軍人事務(wù)部門根據(jù)投保人數(shù)與承保機(jī)構(gòu)簽署保險合同，一年一投保。投保人數(shù)以每年3月31日全國優(yōu)撫信息管理系統(tǒng)經(jīng)審核通過的優(yōu)撫對象人數(shù)為準(zhǔn)。

第十三條 優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補(bǔ)充保險合同簽訂后，由縣(區(qū))退役軍人事務(wù)部門向財政部門提出申請，財政部門及時撥付所需資金，承保機(jī)構(gòu)向退役軍人事務(wù)部門出具保單和正規(guī)發(fā)票。

第十四條 住院醫(yī)療補(bǔ)充保險的保險年度按投保年度計算。 跨年度住院治療的，以入院日期為準(zhǔn)。

第十五條 優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補(bǔ)充保險結(jié)算排在基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助及醫(yī)保部門指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等補(bǔ)償之后。具有建檔立卡低收入農(nóng)戶等多重身份的優(yōu)撫對象，優(yōu)先享受宿遷市大病補(bǔ)充保險待遇。

第十六條 維護(hù)優(yōu)撫對象合法權(quán)益，保持住院醫(yī)療補(bǔ)充保險連續(xù)性，原承保機(jī)構(gòu)與現(xiàn)承保機(jī)構(gòu)之間應(yīng)做好銜接。優(yōu)撫對象保險待遇銜接以入院日期為準(zhǔn)，投保合同簽訂前入院的繼續(xù)適用原保險合同。

第十七條 市、縣（區(qū)）退役軍人事務(wù)部門會同同級財政部門定期對承保機(jī)構(gòu)合同履約情況、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核，作為續(xù)約的依據(jù)。

第十八條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照合同約定積極履行社會責(zé)任，規(guī)范操作，熱情服務(wù)，公開理賠服務(wù)電話，及時提供理賠服務(wù)。

第十九條 縣（區(qū)）退役軍人事務(wù)部門可選定二級以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一至六級殘疾軍人提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十條 衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療行為的監(jiān)督，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。

第二十一條 本辦法自2025年5月1日起施行，有效期至2028年4月30日。

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