各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財(cái)政廳江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2025〕15號(hào)）要求，為有序推進(jìn)我市醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將《宿遷市推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

    宿遷市醫(yī)療保障局

 宿遷市財(cái)政局

宿遷市衛(wèi)生健康委員會(huì)

                              2025年6月13日

（此件公開發(fā)布）

宿遷市推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算工作實(shí)施方案

為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算支付流程，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率，賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)文件要求，結(jié)合我市醫(yī)?；疬\(yùn)行等實(shí)際情況，現(xiàn)制定方案如下：

一、工作目標(biāo)

依托全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，聚合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息管理要素，在醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行基礎(chǔ)上，優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)算撥付  流程，提升醫(yī)?；鹬Ц缎剩聵?gòu)建“月度預(yù)撥、按月結(jié)算、季度清算”的醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付機(jī)制，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行持續(xù)注入流動(dòng)資金。

二、實(shí)施范圍

（一）結(jié)算基金范圍

以基本醫(yī)保基金為主，包括職工醫(yī)?；穑êy(tǒng)籌和個(gè)人賬戶，不含個(gè)人賬戶共濟(jì)）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，適時(shí)擴(kuò)大至大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等基金。

（二）結(jié)算費(fèi)用范圍

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購(gòu)藥等聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。

（三）結(jié)算機(jī)構(gòu)范圍

采取“試點(diǎn)先行、逐步推進(jìn)、全面推廣”的方式，首批選取部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)開展即時(shí)結(jié)算工作，待試點(diǎn)成熟后逐 步向全市推廣。

即時(shí)結(jié)算工作堅(jiān)持聚焦賦能發(fā)展，強(qiáng)化醫(yī)保支付引導(dǎo)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合以下條件的，可納入即時(shí)結(jié)算范圍：

1.積極配合完成國(guó)家、省、市醫(yī)保重點(diǎn)工作部署；

2.認(rèn)真履行《醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》約定，年度醫(yī)保基金使用績(jī)效綜合評(píng)價(jià)得分不低于80分；

3.機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)完善，能夠確保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳效率和質(zhì)量，藥品耗材追溯碼信息“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”；

4.嚴(yán)格遵守基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定，經(jīng)營(yíng)狀態(tài)正常，近兩年無(wú)重大違規(guī)行為；

5.其他符合優(yōu)先納入即時(shí)結(jié)算的要求條件。

三、實(shí)施方式

（一）壓縮月結(jié)時(shí)限

簡(jiǎn)化工作步驟、優(yōu)化月結(jié)流程，壓縮與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)限，次月20個(gè)工作日完成上月醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和資金撥付工作。其中，15個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核復(fù)核工作，5個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算資金撥付工作。

（二）月核定、月預(yù)撥

在全面實(shí)現(xiàn)壓縮月結(jié)時(shí)限的基礎(chǔ)上，我市統(tǒng)一采取“月核定、月預(yù)撥”方式開展即時(shí)結(jié)算工作，核定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算資金月預(yù)撥標(biāo)準(zhǔn)，按月向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提前預(yù)撥付醫(yī)?；稹?/span>

1.月核定。依據(jù)當(dāng)年基金預(yù)算、往年月基金支出規(guī)模等，按比例核定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月預(yù)撥標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)撥比例按照基金運(yùn)行、預(yù)算執(zhí)行等情況適時(shí)調(diào)整。

2.月預(yù)撥。根據(jù)核定的月預(yù)撥標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月10日前（如遇節(jié)假日適當(dāng)順延），將當(dāng)月的核定資金撥付至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，撥付金額依據(jù)往年月支出規(guī)模核定，撥付比例不低于30%。

3.月結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)月結(jié)算時(shí)，信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)端自動(dòng)扣除月預(yù)撥金額，并通過(guò)業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)流轉(zhuǎn)結(jié)算支付數(shù)據(jù)，按時(shí)完成月結(jié)算金額支付。

月結(jié)算支付金額=月應(yīng)付金額-月預(yù)撥金額

四、會(huì)計(jì)核算

根據(jù)就醫(yī)地結(jié)算、參保地支付的結(jié)算方式，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需按險(xiǎn)種開設(shè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶。

“月預(yù)撥”按基金預(yù)付業(yè)務(wù)管理，在“暫付款”下設(shè)“即時(shí)結(jié)算”明細(xì)科目進(jìn)行核算。月預(yù)撥資金時(shí)，借記“暫付款—即時(shí)結(jié)算”科目，貸記“支出戶存款”“財(cái)政專戶存款”科目。月結(jié)算撥付資金時(shí)，沖減暫付款中相應(yīng)的月預(yù)撥資金，借記“待遇支出”科目，貸記“財(cái)政專戶存款”“支出戶存款”“暫付款—即時(shí)結(jié)算”等科目。

五、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，凝聚共識(shí)。全市各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等部門要進(jìn)一步提高對(duì)即時(shí)結(jié)算工作的理解和認(rèn)識(shí)，凝聚改革共識(shí)，強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確定實(shí)現(xiàn)路徑，明確職責(zé)分工，定期組織會(huì)商，確保各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。

（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌，協(xié)同推進(jìn)。各地、各部門要主動(dòng)加強(qiáng)溝通， 強(qiáng)化協(xié)同配合，穩(wěn)妥推動(dòng)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算創(chuàng)新模式改革工作。醫(yī)保部門要充分征求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等各方意見，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)優(yōu)化，科學(xué)合理做好數(shù)據(jù)測(cè)算，建立健全風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制；財(cái)政部門要按時(shí)劃撥醫(yī)保基金；衛(wèi)健部門要督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理流程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低住院預(yù)交金，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)藥款項(xiàng)結(jié)付全鏈條；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾恚龊眯畔⑾到y(tǒng)優(yōu)化完善，按時(shí)規(guī)范上傳、確認(rèn)醫(yī)藥費(fèi)用等工作。

（三）強(qiáng)化跟蹤，正向引導(dǎo)。市醫(yī)保部門將通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)加強(qiáng)對(duì)即時(shí)結(jié)算工作的跟蹤監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理推進(jìn)落實(shí)中發(fā)現(xiàn)的問題，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)做法，全面推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算工作。各地、各部門要做好即時(shí)結(jié)算改革的政策解讀，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提升醫(yī)?；鹗褂霉芾砜?jī)效，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展和治理。