為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《江蘇省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）等有關(guān)規(guī)定近日，市政府印發(fā)了《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則(試行)》。這是職工醫(yī)保制度建立20多年來最大的一項(xiàng)改革，旨在進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工醫(yī)保制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

我市《細(xì)則》充分遵循了國辦、省辦文件的指導(dǎo)思想，在省定職工門診共濟(jì)制度框架基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實(shí)際，圍繞“門診費(fèi)用統(tǒng)籌、規(guī)范門診慢性病特殊病保障、改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍”等四大改革內(nèi)容，作出政策規(guī)定，推動門診保障制度合理歸并，保證改革前后待遇有機(jī)銜接，最大限度降低改革風(fēng)險?！秾?shí)施細(xì)則》包括四項(xiàng)主要措施。

一、建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌機(jī)制。2022年11月份，我市建立了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。2023年1月1日起施行。通過改革，明確了我市待遇支付政策，主要包括三個方面：一是參保人員普通門診就診年內(nèi)累計(jì)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，我市在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；二是我市一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為65%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，退休人員支付比例提高5個百分點(diǎn)；三是我市門診統(tǒng)籌年度最高支付限額確定為6000元。

二、調(diào)整個人賬戶計(jì)入方法。從2023年起，提高了我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇水平，對在職職工和退休人員個人賬戶進(jìn)行調(diào)整，推進(jìn)改革舉措落實(shí)。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶計(jì)入比例從3%（45周歲以下）、4%（45周歲以上退休前）調(diào)整為2%。2024年1月1日起，退休人員個人賬戶計(jì)入比例從個人養(yǎng)老金的5%調(diào)整為基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

三、規(guī)范門診慢特病保障。主要包括兩個方面：一是關(guān)于門診慢性病政策，我市原有職工門診慢性病病種范圍和門診待遇政策保持不變，在年度限額內(nèi)不設(shè)起付線，按90%比例報銷；超出年度限額標(biāo)準(zhǔn)的門診費(fèi)用，按普通門診統(tǒng)籌待遇執(zhí)行。門診慢性病年度最高支付限額計(jì)入門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。二是關(guān)于門診特殊病，執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病保障政策和范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照不低于住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，門診特殊病和住院共用年度支付限額。

四、完善個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；可以用于參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險等的個人繳費(fèi)；探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。