| 名稱 | 《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》政策解讀 | ||
| 索引號(hào) | 000000001/2025-00100 | 分類 | 政策文件及解讀 ??醫(yī)藥管理 ?? 其他 |
| 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 市醫(yī)保局 | 發(fā)文日期 | |
| 文號(hào) | 關(guān)鍵詞 | ||
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《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》政策解讀
一、背景及過程
為了進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》等文件精神，2022年11月，市政府印發(fā)《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（試行）》（宿政規(guī)發(fā)〔2022〕8號(hào)）文件，自2023年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。為持續(xù)貫徹落實(shí)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，市醫(yī)保局牽頭對(duì)試行文件進(jìn)行了修訂，形成了《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，并向社會(huì)公開征求意見和組織專家評(píng)審，經(jīng)市政府六屆四十六次常務(wù)會(huì)議審議通過。2025年1月15日，由市政府正式印發(fā)實(shí)施。
二、主要內(nèi)容
（一）建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌機(jī)制。通過改革，明確了我市職工醫(yī)保門診待遇支付政策，主要包括三個(gè)方面：一是參保人員普通門診就診年內(nèi)累計(jì)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，我市在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；二是我市一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為65%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，退休人員支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；三是我市門診統(tǒng)籌年度最高支付限額確定為6000元。
（二）明確個(gè)人賬戶計(jì)入方法。在職職工個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶每月按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入。退休人員個(gè)人賬戶按照省規(guī)定的額度計(jì)入。
（三）規(guī)范門診慢特病保障。主要包括兩個(gè)方面：一是關(guān)于門診慢性病政策，我市原有職工門診慢性病病種范圍和門診待遇政策保持不變，在年度限額內(nèi)不設(shè)起付線，按90%比例報(bào)銷；超出年度限額標(biāo)準(zhǔn)的門診費(fèi)用，按普通門診統(tǒng)籌待遇執(zhí)行。門診慢性病年度最高支付限額計(jì)入門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。二是關(guān)于門診特殊病，執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病保障政策和范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照不低于住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，門診特殊病和住院共用年度支付限額。
（四）完善個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；可以用于繳納參保人員本人參加本省職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（大病保險(xiǎn)）、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費(fèi)、職工醫(yī)保參保人員享受退休人員醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限不足時(shí)的一次性躉交職工醫(yī)保費(fèi)，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
