| 名稱 | 市政府關(guān)于印發(fā)宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知 | ||
| 索引號 | 000000001/2025-00040 | 分類 | 市政府文件 ??醫(yī)藥管理 ?? 通知 |
| 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 宿遷市人民政府 | 發(fā)文日期 | |
| 文號 | 宿政規(guī)發(fā)〔2025〕1號 | 關(guān)鍵詞 | |
| 文件下載 | 宿政規(guī)發(fā)〔2025〕1號 市政府關(guān)于印發(fā)宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知.docx | ||
| 時(shí)效 | 未生效 | ||
市政府關(guān)于印發(fā)宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知
各縣、區(qū)人民政府，市各開發(fā)區(qū)、新區(qū)、園區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府六屆四十六次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。
宿遷市人民政府
2025年1月15日
（此件公開發(fā)布）
宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
第一條 為了進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《江蘇省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱：職工醫(yī)保）參保人員，在門診就診過程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)以及個(gè)人賬戶的管理。
第三條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診保障的政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
財(cái)政部門依照社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好基金的財(cái)政專戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。
第四條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
第五條 參保人員普通門診就診累計(jì)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。
第六條 職工普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例按照以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）為70%；
（二）二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%；
（三）三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。
退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
第七條 普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元。
第八條 市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及醫(yī)?；鹬Ц赌芰?/font>，調(diào)整政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。
第九條 按照全省統(tǒng)一的門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特?。┲贫?/font>逐步規(guī)范門診慢特病病種范圍，原則上不再自行增加門診慢特病病種，逐步實(shí)現(xiàn)符合規(guī)定的門診慢特病保障由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
第十條 本市范圍內(nèi)原有職工門診慢性病病種范圍和待遇政策暫時(shí)保持不變，門診慢性病年度最高支付限額計(jì)入門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。
原有門診慢性病患者在原門診慢性病年度最高支付限額內(nèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按90%比例報(bào)銷政策范圍內(nèi)費(fèi)用；超出原門診慢性病年度限額的門診費(fèi)用，按照門診統(tǒng)籌保障待遇執(zhí)行。
原則上不再認(rèn)定新的職工門診慢性病人員，統(tǒng)一執(zhí)行門診統(tǒng)籌待遇。
第十一條 執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病保障政策。本市范圍內(nèi)原門診特殊病病種與省統(tǒng)一門診特殊病病種一致的，待遇標(biāo)準(zhǔn)低于住院待遇標(biāo)準(zhǔn)，按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。待遇標(biāo)準(zhǔn)高于住院待遇標(biāo)準(zhǔn)的，按照原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。全省統(tǒng)一門診特殊病病種范圍之外的本市原有門診特殊病病種繼續(xù)保留，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照不低于住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。門診特殊病和住院共用年度支付限額。
第十二條 在職職工個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%執(zhí)行，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶每月按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入。
退休人員個(gè)人賬戶按照省規(guī)定的額度計(jì)入。
第十三條 調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員待遇。
第十四條 個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
第十五條 個(gè)人賬戶資金可以用于支付以下范圍的費(fèi)用：
（一）支付在本省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用。
（二）繳納參保人員本人參加本省職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（大病保險(xiǎn)）、長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費(fèi)、職工醫(yī)保參保人員享受退休人員醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限不足時(shí)的一次性躉交職工醫(yī)保費(fèi)，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
（三）購買符合規(guī)定的與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
第十六條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十七條 個(gè)人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和按照相關(guān)規(guī)定繼承。
第十八條 參保人員及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用，可以使用參保人員醫(yī)保憑證（社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）結(jié)算個(gè)人賬戶。
第十九條 參保人員及其配偶、父母、子女參加個(gè)人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定劃扣或者使用醫(yī)保憑證結(jié)算。
第二十條 推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。
退休異地安置人員、長期駐外工作人員以及按照規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。
未辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用支付比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。因突發(fā)急、危、重病搶救或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為必須立即治療，就近在非參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，不降低支付比例。
第二十一條 “互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。
第二十二條 推進(jìn)門診支付方式改革，探索按人頭包干結(jié)合門診病例分組（APG）等付費(fèi)方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
第二十三條 創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第二十四條 加強(qiáng)醫(yī)保基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個(gè)人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。強(qiáng)化醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。
第二十五條 本實(shí)施細(xì)則自2025年3月1日起施行，有效期至2030年2月28日。2025年1月1日至2025年2月28日期間，參照本辦法執(zhí)行。
